Indický úřad pro vyšetřování leteckých nehod (The Aircraft Accident Investigation Bureau, AAIB) zveřejnil předběžnou vyšetřovací zprávu o katastrofě letu Air India 171. Zpráva potvrzuje, že oba ovladače přívodu paliva k motorům byly bezprostředně po vzletu přepnuty do polohy „CUTOFF“. Zastavení přívodu paliva vedlo k následné ztrátě tahu obou motorů. Žádné mechanické závady letadla nebyly zjištěny. Vyšetřovatelé se proto zaměřují na postupy posádky.
Ke katastrofě Boeingu 787-8 Dreamliner (VT-ANB) letícího na trase z Ahmedabádu (AMD) do Londýna (Gatwick, LGW) došlo krátce po startu dne 12. června 2025. Při katastrofě zahynulo 241 lidí na palubě a dalších 19 osob na zemi. Katastrofu přežil jediný cestující. Piloti krátce po vzletu vyhlásili nouzi.
K vyšetřování katastrofy se podle standardních postupů připojili experti amerického úřadu pro bezpečnost dopravy NTSB a britský úřad AAIB.
Víme, co se stalo
V 08:07 UTC (13:07 místního času) obdržel let 171 povolení ke vzletu z dráhy 23 na letišti v Ahmadebádu (VAAH).
Letoun dosáhl podle kombinovaného záznamníku EAFR maximální zaznamenané rychlosti 180 uzlů IAS v 08:08:42 UTC, přičemž bezprostředně poté byly palivové ovladače motorů 1 a 2 přepnuty z polohy „RUN“ do polohy „CUTOFF“, jeden po druhém, s odstupem pouhé sekundy. Tím byl uzavřen přívod paliva do obou motorů a tah motorů začal klesat.
Na záznamu z kokpitu je slyšet, jak se jeden z pilotů ptá druhého: „Proč jsi to vypnul?“ Na což druhý pilot odpověděl, že to neudělal.
Podle EAFR obě hodnoty N2 (otáčky turbín obou motorů) klesly pod minimální volnoběžné otáčky a asi v 08:08:47 UTC začala hydraulickou energii dodávat automaticky vysunutá turbína RAT (Ram Air Turbine). Z fotografie 3 je zřejmé, že turbína se vysunula již v počáteční fázi stoupání.
Podle EAFR přešel palivový ovladač motoru 1 z polohy CUTOFF zpět do polohy RUN asi v 08:08:52 UTC. Kryt (foto 1) pomocné pohonné jednotky (APU) se začal otevírat v 08:08:54 UTC, což odpovídá automatické logice spuštění APU. Následně v 08:08:56 UTC přešel i palivový ovladač motoru 2 z polohy CUTOFF do RUN. Když jsou palivové ovladače přepnuty za letu z polohy CUTOFF do RUN, ovládací jednotka FADEC na každém motoru automaticky řídí proces opětovného spuštění a obnovení tahu prostřednictvím zapalování a přívodu paliva.
Přibližně v 08:09:05 UTC jeden z pilotů odvysílal „MAYDAY MAYDAY MAYDAY“. Řídící provozu se dotázal na volací znak, ale nedostal žádnou odpověď a pozoroval, jak se letadlo za hranicí letiště zřítilo, načež aktivoval poplach.
Údaj EGT (výstupní teplota plynů) na obou motorech zaznamenal nárůst teplot, což indikuje proces opětovného spouštění. Motor 1 začal vykazovat známky rozběhu. Záznam EAFR skončil v 08:09:11 UTC.
Ovladače tahu utrpěly při katastrofě značné tepelné poškození. Obě páky tahu byly nalezeny blízko zadní (volnoběžné) polohy. Nicméně data z EAFR ukázala, že ovladače tahu zůstaly až do okamžiku nárazu v poloze pro vzletový režim. Oba palivové ovladače byly nalezeny v poloze „RUN“.
Vypnutí přívodu paliva pro oba motory ukazuje na možný zásah posádky. Neexistuje naprosto žádná procedura, která by předpokládala odpojení přívodů paliva krátce po startu, a to ani v případě, že by oba motory hořely.
Oba přepínače jsou přitom mechanicky jištěny proti neúmyslnému přepnutí. Zdálo by se tedy, že jejich přepnutí muselo být úmyslné, což by byl šokující fakt.
Zpráva prokazuje, že (kromě výkonu) letadlo bylo ve správné konfiguraci pro vzlet, což definitivně vyloučilo některé spekulace o vzletu se zasunutými klapkami. Vysunutí náporové turbíny RAT proběhlo přesně tak, jak má v případě vypnutí přívodu paliva, když je letadlo ve vzduchu. Z fotografie 3 je zřejmé, že k odpojení přívodu došlo ještě v perimetru letiště.
Jak se ukazuje, i v tomto případě není správné předbíhat vyšetřování. Zatím máme na stole jenom předběžnou zprávu, která sice ledacos objasňuje, ale vyvolává zároveň otázky.
Nevíme, proč se to stalo
Nyní tedy k momentům, které jsou méně přímočaré, a jejichž vysvětlením se musí zabývat vyšetřování. Jak tomu bývá, jednoduché závěry mohou být zavádějící.
Servisní Bulletin FAA-2021-0273-0013 Attachment 2 vydaný v letech 2020/2021 doporučuje výměnu mikroprocesoru MN4 v řídící jednotce motoru ECU, souvisejícím s řízením paliva a motoru. Uvádí, že „Nahromaděné tepelné cykly EEC vlivem celkové doby provozu mohou způsobit selhání pájeného prvku.“
Připomeňme si, že letadla 787 nastoupila do komerčního provozu v říjnu 2011, takže doporučení vyšlo zhruba po devíti letech od uvedení prvního letadla do komerčního provozu. Předmětný letoun byl 11,5 roku starý, takže zmíněným problémem „stárnutí“ mohl být dotčen.
Dne 12. července 2025 indická média informovala, že vyšetřování se nesoustředí na lidskou chybu, která by vysvětlila přepnutí palivových ovladačů do polohy CUTOFF, ale na selhání systému. Média uvádějí, že doporučení, které směřovalo k zábraně neúmyslného přepnutí, nebyla společností Air India implementována.
Problém s touto hypotézou je, že předmětné letadlo bylo vyrobeno v prosinci 2013. Pokud tedy Boeing v roce 2020/2021 doporučoval výměnu mikroprocesoru, lze předpokládat, že letadla vyrobená po vydání tohoto doporučení tímto rizikem netrpěla. Lze předpokládat, že Boeing se k tomuto problému vyjádří.
Naopak podivný je fakt, že oba přepínače byly během jedné sekundy jeden po druhém přepnuty do polohy CUTOFF. Pokud by jištění proti neúmyslnému přepnutí fungovalo, přepnutí obou spínačů jeden po druhém by si nejspíš vyžádalo několik vteřin.
Bez ohledu na to, zda jištění proti neúmyslnému přepnutí fungovalo nebo ne, není jasné, co by vedlo pilota k přepnutí do polohy CUTOFF bezprostředně po vzletu.
Naneštěstí předběžná zpráva nezahrnuje přepis komunikace pilotů, což by pomohlo osvětlit jednání pilotů (kromě výše zmíněné komunikace). Zpráva přitom potvrzuje, že „zachycený zvukový záznam měl délku dvě hodiny a obsahoval i průběh události. Byla provedena počáteční analýza zaznamenaného audia a letových dat.“ Fakt, že záznam komunikace nebyl s ohledem na zvláštní chování pilota publikován, je neobvyklé. Nebo naopak?
K předběžné zprávě AAIB o nehodě letu AI 171 uvedl státní ministr pro civilní letectví Murlidhar Mohol: „AAIB vydal předběžnou zprávu. Toto není konečná zpráva. Dokud nebude zveřejněna závěrečná zpráva, neměli bychom činit žádné závěry. AAIB je autonomní orgán a ministerstvo do jeho práce nezasahuje.“ Tvrzení o nezávislosti úřadu poněkud zpochybňuje, že „nezávislý“ úřad AAIB předal předběžnou zprávu 8. července nejprve ministerstvu, přičemž publikována byla až 11. července. Naopak s výzvou, že se závěry je nutno vyčkat do vydání závěrečné zprávy, lze jedině souhlasit.
K této nehodě tedy podle předběžné zprávy vedlo vypnutí přívodu paliva do obou motorů bezprostředně po startu, letadlo se chovalo přesně tak, jak mělo. Nebyl vydán žádný technický pokyn ke kontrole letadel tohoto typu nebo technickým změnám u provozovatelů. Podle současného stavu informací tedy platí, že Boeing 787 je bezpečné letadlo.
Závěrečná zpráva bude muset zejména vysvětlit, co se dělo v kabině letadla a co vedlo k záměrnému nebo neúmyslnému vypnutí přívodu paliva. Doufejme, že se všechny okolnosti katastrofy podaří objasnit. (Foto: AAIB, planes.cz)
To já se těchto závad naspravoval docela dost, zejména na přelomu první a druhé dekády u NB a později i prvních dotykových telefonů. Výrobci bojovali s dimenzováním chlazení a nástupem bezolovnatých pájek, takže čipy integrované na základní desce (především grafické) umíraly jako na běžícím páse.
Kdo neměl horkovzdušnou pájecí stanici, strkal základní desku do trouby a zapékal čipy v naději, že se zase chytnou... 
Studeňák na tom "správném" pinu BGA by byl samozřejmě průšvih, ale pokud by to mělo postihnout oba motory, tak by nejspíš "byly vypnuty" oba najednou, a ne s časovým rozestupem.
BGA se hojně používají na procesorech, a ač jsem o takových případech slyšel (u levných noťasů), já osobně jsem se s takovou poruchou za celé dlouhé roky nesetkal, a to mi těch kompů prošlo rukama docela dost.
jde o interval MEZI vypnutím prvního a vypnutím druhého, ty spínače jsou vedle sebe, takže při troše snahy se to dá (za dvě vteřiny "s prstem v nose").
"Pokud by jištění proti neúmyslnému přepnutí fungovalo, přepnutí obou spínačů jeden po druhém by si nejspíš vyžádalo několik vteřin."
To je blbost, ne? Zatáhnout za knoflík a přepnout ho, je časově prakticky stejně náročné, jako jenom přepnout. Jo, kdyby každý z nich byl pod samostatným plexi krytem, to by byla jiná.
Armin
Souhlasim, kolem kazde situace je mnozstvi faktoru ktere je potrebne zohlednit, zvazit a na ne reagovat. Jenom jsem chtel poukazat na skutecnost ze vyrobce v pripadu vypnuti paliva nezohlednil vsechno a tudiz nese cast zodpovednosti.
@Karel4 Jenomže když se projeví závada, nebo poškození která, může způsobit ještě větší problémy (například silné vibrace po nasátí ptáků, nebo ulomená lopatka dmychadla) piloti musí mít možnost poškozený motor odstavit.
Jinak, na netu jsem četl, že oba přepínače paliva byly nalezeny ve střední poloze mezi RUN a CUTOFF, ale zapisovač zaznamenal stav jako by by přepínače byly v poloze CUTOFF.
Tady se zase tvrdí, že přepínače a byly nalezeny v poloze RUN, tak nevím čemu věřit?
Bez ohledu na polohu vypinacu system ma mit zabudovan bezpecnostni prvek ktery zabrani vypnuti motoru v te fazi letu kdy motory na plny vykon jsou bezpodminecne potrebne.
K tomu možnému "selhání pájeného prvku" se diskutuje, že se jednalo o ball grid array, což je pole malých cínových kuliček pod čipem pomocí nichž se připájí k desce. Prý to není zrovna nejspolehlivější způsob montáže. Dají se najít zajímavá videa jak tahle technologie funguje. Třeba tady https://www.youtube.com/watch?v=vPRys-PYxbY
Rollfree: jdou přepnout jednou rukou najednou, osobně vyzkoušeno, takže stihnout se to dá
Celkem 13 záznamů
Copyright © 1999-2025 planes.cz | Redakční systém
Tak to jsem měl asi kliku. Nicméně, předpokládám (nebo aspoň doufám), že v letectví, jakožto kritické aplikaci, se bezolovnaté pájky nepoužívají. Ona je to pěkná alchymie, protože tomu (ne)obsahu olova musí být přizpůsobená i povrchová úprava vývodů.
Já bezolovnaté pájky bytostně nesnáším - v SMD je to ještě dobrý, ale jak s tím mám opravovat nějakou klasiku, je to prů...švih (možná to jen neumím, ale ne nadarmo jsou pro kritické aplikace olovnaté pájky povolené). Až mi ta olovnatá dojde, tak si asi do bezolovnatých začnu strouhat broky.